Disturbo Oppositivo Provocatorio

L’Oppositivo Provocatorio è il Disturbo che crea più problemi relazionali.

Il DSM IV definisce il Disturbo Oppositivo Provocatorio così: “Il disturbo oppositivo provocatorio è un disturbo del comportamento che si manifesta in bambini di età scolare o prescolare, ed è caratterizzato da umore collerico e irritabile e da comportamenti vendicativi e oppositivi, che si verificano in modo frequente per un periodo di almeno sei mesi.”

La durata minima dei sei mesi serve a confermare che non si tratta di un atteggiamento umorale passeggero e momentaneo, che passerà nel momento in cui verrà meno la condizione che lo ha originato, la patologia clinica richiede che sia un disturbo avente carattere persistente, cronico ed invalidante.

Tre sono i comportamenti rilevanti per questa patologia: umore rabbioso e irritabile, comportamento ostinato e oppositivo e comportamento vendicativo.

In questo senso il disturbo oppositivo ha molti elementi in comune col Disturbo della Condotta.

Comportamenti aggressivi

Col disturbo oppositivo ci si trova di fronte a soggetti che sfidano continuamente l’autorità, che sembrano persino provare piacere nel fare del male agli altri, sono incapaci di controllare e gestire la loro rabbia, la frustrazione, che non tollerano nemmeno se di lieve entità, le esplosioni di insofferenza avvengono per ogni situazione o critica che il ragazzo non può o non vuole tollerare.

Tali comportamenti aggressivi non si svolgono soltanto in un ambiente, ad esempio quello scolastico in quanto ritenuto ostile o stimolante antipatia o insofferenza, ma in qualunque situazione, a casa, in famiglia, ambienti comunque rassicuranti, nei gruppi di ritrovo sociali, in compagnia di altre persone, quindi sempre ed ovunque.

Il disturbo oppositivo non è condizionato da fattori esterni, che semmai sono solo il motivo scatenante della reazione aggressiva, anche se non la giustificano, ma è un disturbo di tipo cronico e clinico del soggetto che lo patisce.

Le regole vengono infrante deliberatamente, sia in casa che a scuola, coi compagni di classe o di giochi, che per ovvia e legittima reazione tendono ad isolare il soggetto aggressore e provocatore e ad escluderlo da qualunque loro attività.

La conseguenza di chi patisce tale disturbo oppositivo è un solitudine derivante dal rifiuto degli altri che non fa che aumentare la problematicità del disturbo oppositivo e le reazioni aggressive reattive.

Strategia nel confronto

Molta difficoltà hanno gli adulti, sia i genitori che gli insegnanti, nel comminare delle punizioni per gli atteggiamenti scorretti del disturbo oppositivo, in quanto questa è solo l’occasione per il bambino o ragazzo di reagire provocando l’adulto, opponendosi a lui con atti ancora più violenti e disturbanti.

La punizione non è quindi il giusto deterrente per scongiurare tali reazioni.

Per un genitore, o per un insegnante, avere a che fare con un bambino o un adolescente col disturbo oppositivo non è certo semplice, e richiede una forte dose di pazienza e tolleranza, cercando il più possibile di evitare, di fronte al ragazzo, esplosioni di nervosismo e di rabbia che non farebbero che alimentare la reazione oppositiva e provocatoria solitamente usata dal soggetto per reagire a qualunque tipo di situazione critica, col rischio di innescare un pericoloso circolo vizioso di reazioni che non si potrebbero facilmente frenare.

Una delle strategie da utilizzare per l’oppositivo è cercare di porre il confronto sulla comunicazione serena e pacata.

Occorre far riflettere il soggetto sul suo comportamento, sulle azioni inadeguate ed i gesti aggressivi, che non fanno che portargli svantaggi e negatività, perché la conseguenza di tale comportamento è il rendersi poco simpatici a compagni, amici ed insegnanti, inoltre trattar male gli altri ragazzi costringe i coetanei ad isolarlo, non consideralo o addirittura rifiutarlo emarginandolo del tutto.

Per gli insegnanti

L’insegnante dovrà sicuramente sforzarsi di mettere in risalto le sue doti e capacità, sostenendo con continue approvazioni o premi, fatti di buone valutazioni, i suoi comportamenti corretti, consoni o comunque positivi e rispettosi; dovrà inoltre stabilire poche regole ma chiare ed imprescindibili che dovranno essere seguite pena una punizione o una restrizione.

Di sicuro non va tollerato l’atteggiamento dell’oppositivo maleducato ed irrispettoso, che andrà sempre punito in modo adeguato, magari con delle privazioni più che delle discussioni, a casa ad esempio privandolo dell’uso di determinati accessori a lui cari, come il telefono, computer, play station, ecc.; a scuola mettendolo in castigo, sospendendolo, costringendolo a scusarsi in maniera adeguata.

Potrebbe essere importante per l’insegnante stabilire a priori delle modalità da seguire per controllare tale disturbo oppositivo, come per esempio:

• tenere sempre presente che il comportamento dell’alunno non è una sfida diretta contro la persona del docente, quanto una richiesta di attenzione;
• ricordarsi che è il soggetto stesso a soffrire in prima persona ed a pagare sulla propria pelle, in termini, per esempio, di bassa autostima ed isolamento sociale;
• evitare di “abboccare all’amo” delle provocazioni, applicando in modo fermo e pacato, ovvero senza rabbia, le punizioni già fissate precedentemente all’atto scorretto;
• da evitarsi premi o punizioni che non siano stati concordati;
• saper gestire le proprie emozioni ed i propri sentimenti, valutando i comportamenti e non l’alunno, ha il vantaggio di spostare il rimprovero e la disapprovazione non già sulla persona, ma sull’atto sbagliato.

Ad esempio, una cosa è dire: “Quello che hai fatto è una cosa che non va bene e che comporta una conseguenza negativa”; diversa conseguenza avrà invece la colpevolizzazione della persona, già poco tollerante alle osservazioni personali; pertanto, sarebbero da evitare i rimproveri consistenti in frasi quali: “Tu sei una persona sbagliata, cattiva, aggressiva, incapace di fare questo o quello”.

Se aiutiamo l’allievo a recuperare il senso del proprio valore personale, incentivandolo positivamente e con ottimismo, sarà più disposto e cercare di “correggere” i propri comportamenti ed ascoltare le osservazioni dell’insegnante o dell’adulto senza brutte e sgradevoli reazioni.

Interventi per l’oppositivo

Gli interventi strategici da usare sia a casa che a scuola, studiati per compensare tale disturbo oppositivo e provocatorio, tendono a contenere se non limitare del tutto le reazioni, aggressive e di contrasto, tipiche dell’oppositivo.

Ecco di seguito alcuni interventi trattamentali adeguati a gestire ragazzi con tale disturbo oppositivo.

Parent Management Training

L’intervento è rivolto ai genitori e produce risultati significativi nella riduzione dei comportamenti sintomatologici del disturbo oppositivo provocatorio in tutti i gruppi d’età, è valido quindi sia per gli infanti, che per bambini, adolescenti ed anche adulti.

Il parent management training insegna ai genitori in modo pratico a fronteggiare i comportamenti del proprio figlio oppositivo in modo positivo e prevede tecniche disciplinari e una supervisione adatta all’età del bambino.

 Questa modalità di trattamento per il disturbo oppositivo si fonda sui seguenti principi:

• Incrementare positivamente il parenting (l’intervento genitoriale) attraverso una supervisione supportiva e coerente;
• Favorire l’instaurarsi di una disciplina autorevole;
• Diminuire le pratiche parentali inefficaci, come l’uso di punizioni dure o che si focalizzano sui comportamenti negativi;
• Favorire la capacità di attuare punizioni adeguate dei comportamenti oppositivi/distruttivi.

Parent child interaction therapy

Tra le varie tecniche applicabili a questo disturbo oppositivo, la parent child interaction therapy, o PCIT, presenta una caratteristica particolare in quanto, a differenza di altri percorsi di psico-educazione, prevede il coinvolgimento non solo della coppia genitoriale ma anche del bambino.

Il PCIT è stato pensato per bambini dai 2 agli 8 anni, con un ampio raggio di comportamenti ed emozioni problematiche in concomitanza a difficoltà familiari, diviso in due fasi precise: la Child-Directed Interaction (CDI) e la Parent-Directed Interaction (PDI).

La prima fase si concentra sul bambino e sul potenziamento dell’attaccamento sicuro genitore-figlio, la seconda sottolinea l’importanza di un uso coerente della disciplina e delle direttive impartite dal genitore.

I fondamenti teorici del CDI si ritrovano nella teoria dell’attaccamento di Welby e nel principio secondo il quale negli anni prescolari il bambino è più suscettibile alle risposte date dal genitore piuttosto che a quelle fornite dai pari o dalle figure di riferimento scolastiche, e ciò influenza in modo determinante le sue risposte comportamentali.

Si ritiene, inoltre, che i comportamenti problematici dell’oppositivo siano mantenuti da uno stile relazionale coercitivo che si instaura nella diade genitore-figlio, in cui entrambe le parti cercano di sovrastare e controllare il comportamento dell’altro.

Lo scopo del trattamento è quello di ridurre tali comportamenti problematici tipici del disturbo oppositivo attraverso l’insegnamento di nuove modalità di rinforzo positivo: cioè dare dei primi e congratularsi per ogni tappa o risultato positivo raggiunto, così da aumentare il senso di efficacia di quest’ultimo.

L’apprendimento di queste tecniche avviene in un setting in cui il terapeuta guida attivamente il caregiver, cioè tutti coloro che dovranno occuparsi del soggetto problematico (genitori, nonno, fratelli e così via,) con delle dimostrazioni pratiche, in questo modo l’adulto riceve un feedback immediato sull’efficacia dei rinforzi appresi e sarà poi in grado di ripeterli autonomamente anche all’interno del contesto domestico.

Gli obiettivi principali della terapia parent-child interaction rispetto al bambino sono:

• Costruire una relazione genitore-figlio basata su strategie positive di attenzione;
• Abbassare il livello di frustrazione e rabbia del bambino;
• Aiutare il bambino a sentirsi al sicuro e calmo nella relazione col caregiver;
• Accrescere l’autostima del bambino e le sue competenze nel gioco.

Gli obiettivi principali della terapia parent-child interaction rispetto all’adulto sono:

• Insegnare al genitore tecniche specifiche che possano aiutare il bambino ad ascoltare le istruzioni e a seguire le consegne;
• Aiutare i genitori a sviluppare maggior confidenza nella gestione dei comportamenti del figlio sia a casa che in pubblico;
• Insegnare al genitore a comunicare con un bambino con attenzione relativamente breve;
• Educare il genitore a insegnare nuove competenze al proprio figlio senza che questo causi frustrazione in entrambi.

Vengono fornite delle indicazioni su frasi di lode che il genitore può usare per rinforzare i comportamenti desiderabili, contemporaneamente viene spiegato come parafrasare e mettere in parola il linguaggio del bambino, così che esso riesca ad esprimere attraverso il canale verbale le sue emozioni e trovare quindi sfogo anche attraverso le parole e non solo agendo azioni distruttive.

Al fine di non focalizzare troppo l’attenzione sui comportamenti negativi viene consigliato di evitare comandi eccessivamente fermi, domande o critiche che possano essere vissute come troppo intrusive.

Social Skills Training

Un ulteriore intervento per il disturbo oppositivo provocatorio DOP è quello incentrato sul potenziamento delle competenze sociali chiamato Social Skills Training, questo metodo insegna dunque al bambino ad interagire in una modalità maggiormente positiva ed adeguata con i pari.

Questa tipologia di intervento risulta particolarmente efficace quando viene condotta in un contesto di vita abituale del bambino, come la scuola o il gruppo di coetanei di riferimento, i luoghi di svago e di solita frequentazione al fine di ottenere una maggiore generalizzazione degli apprendimenti.

Si tratta di un modello di intervento per il disturbo oppositivo di derivazione comportamentista, il cui fondamento teorico consiste nel ritenere che i bambini possano apprendere ed utilizzare nuove competenze attraverso l’osservazione, l’ascolto e il modellamento, in pratica con l’esempio diretto.

Inoltre, si ritiene che l’utilizzo di vari rinforzi, come premi, lodi, gratificazioni, può incrementare la frequenza dei comportamenti desiderati e ritenuti consoni.

Il ricorso a programmi di apprendimento delle abilità sociali si basa sull’evidenza che spesso la sintomatologia del disturbo oppositivo provocatorio interferisce significativamente con il funzionamento sociale in quanto molti bambini e adolescenti con tale patologia mostrano specifiche difficoltà nel riconoscimento e nella valutazione degli indizi sociali.

In particolare, essi tendono ad interpretare in una modalità distorta, sbagliata o non adeguata l’atteggiamento degli altri nei loro confronti, e che essi vedono, invece, come una minaccia, una provocazione continua.

Un intervento di Social Skills Training si pone pertanto come obiettivo quello di potenziare la flessibilità, le competenze relazionali e la tolleranza alla frustrazione per aiutare bambini e adolescenti a ridurre i comportamenti problematici derivanti da una incapacità di gestione della rabbia e a contenere il loro approccio di sfida alle regole.

Tale obiettivo viene perseguito ricorrendo all’utilizzo di quattro tecniche principali:

• La dimostrazione dell’uso appropriato delle abilità target. Tali abilità dovranno essere selezionate sulla base di obiettivi adeguati all’età di sviluppo del paziente, al contesto ambientale in cui è inserito e ad una accurata osservazione e raccolta di informazioni su quelli che sono i comportamenti che maggiormente ne compromettono il funzionamento;
• Role-playing del paziente nelle situazione interpersonali;
• Interventi di feedback correttivo;
• Rinforzo.

Training Sostitutivo dell’Aggressività

Un particolare esempio di training delle abilità sociali impiegato nel trattamento del disturbo oppositivo provocatorio è il Training Sostitutivo dell’Aggressività, o Aggression Replacement Training, o ART, che integra strategie dirette a promuovere l’uso positivo delle competenze sociali, la gestione della rabbia e il ragionamento morale, al posto di alternative comportamentali oppositive o aggressive.

Il metodo ART è un programma strutturato e multimodale che combina l’uso di tecniche di terapia cognitiva e di terapia comportamentale, infatti, con tale trattamento i comportamenti aggressivi si costituiscono di una componente affettiva, una comportamentale ed una cognitiva.

Dunque il programma si propone di intervenire su tutti i diversi aspetti coinvolti, insegnando comportamenti pro-sociali e pro-relazionali, che interessano la componente comportamentale, il controllo della rabbia, che riguarda la componente affettiva e il ragionamento morale che fa riferimento alla componente cognitiva.

Sviluppando il ragionamento morale si impara ciò che non si deve fare, con le tecniche di autocontrollo si interrompe l’automatismo tra provocazione e aggressività, e quindi si impara come riuscire a evitare di fare ciò che non si deve, con l’apprendimento delle abilità sociali si impara con cosa sostituire la propria aggressività.

Le competenze sociali che i ragazzi apprendono attraverso questo specifico training rientrano in una delle sei categorie che compongono l’intero programma e comprendono:

1. Abilità sociali iniziali (ad esempio, iniziare una conversazione, presentare se stessi, fare una complimento).
2. Abilità sociali avanzate (ad esempio, per chiedere aiuto, scusarsi, dare istruzioni).
3. Competenze per la gestione delle emozioni (ad esempio, affrontare la rabbia di qualcuno, esprimere affetto,gestire la paura).
4. Alternative alla aggressività (ad esempio, rispondendo alle prese in giro, la negoziazione,aiutare gli altri).
5. Competenze per affrontare lo stress (ad esempio la preparazione per una conversazione stressante).
6. Capacità di pianificazione (ad esempio, definizione degli obiettivi, il processo decisionale).

Si tratta di un programma costituito da più fasi sequenziali.

I soggetti col disturbo vengono prima aiutati a comprendere come in genere tendano a percepire ed interpretare il comportamento degli altri in una modalità che suscita rabbia, il lavoro si concentra inizialmente sulla capacità di identificare gli input interni ed esterni che innescano le reazioni aggressive.

Si lavora poi sul riconoscimento degli indizi fisici (ad esempio la contrattura dei muscoli, la tensione nella bocca) che permettono al bambino o ragazzo di comprendere che l’emozione che sta sperimentando è quella della rabbia.

Successivamente viene introdotto l’uso di promemoria come le auto-indicazioni (ad esempio “stai calmo”) o la spiegazione del comportamento degli altri in modo non ostile insieme all’introduzione di tecniche volte alla riduzione della rabbia, come la respirazione profonda, il conteggio all’indietro, l’immaginazione di una scena pacifica o delle conseguenze del proprio comportamento, tecniche di cui il terapeuta mostra il corretto utilizzo.

Infine, si insegna ai pazienti con questo disturbo la tecnica dell’autovalutazione, ovvero a lodare o premiare se stessi in tutti quei casi in cui si è riusciti a mettere in atto un’adeguata gestione della rabbia.

La terza componente del programma ART, il training sul ragionamento morale, si fonda sul modello teorico di Kohlberg (1973) di sviluppo della morale.

Lo scopo è quello di incrementare il ragionamento morale per rendere l’individuo in grado di prendere decisioni più adeguate in situazioni sociali.

Tale scopo viene perseguito attraverso discussioni di gruppo su dilemmi di natura morale, ad esempio il conduttore del gruppo presenta dilemmi in cui i soggetti possono scegliere tra diverse alternative di comportamento motivando la propria scelta.

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